Fraude na saúde.Lá, como cá?

Acabo de ler neste último número (364:2 - 13/01/2011) do The New England Journal of Medicine um artigo com o segunite título: "Educating Physicians to Prevent Fraud, Waste, and Abuse", assinado por Julie Taitsman, M.D. Logo em seu primeiro parágrafo, denotando uma capacidade de síntese incrível, faz uma pergunta-diagnóstico extremamente objetiva e clara: "Como você gostaria de ganhar mais sem trabalhar tanto? E emenda: "tais proposições, fazendo parte de estratégias agressivas de venda de representantes ou parceiros inescrupulosos, tem conduzido muitos médicos a problemas com a lei". Seguem-se exemplos em que médicos e enfermeiros foram penalizados pela prática desonesta de induzir o consumo exagerado de produtos no setor saúde.
A autora não deixa, obviamente, de colocar algumas "cerquinhas" já no início do segundo parágrafo quando afirma que não se trata de uma prática generalizada e que a maioria dos médicos é honesta e são respeitados, tanto por pagadores como pelos próprios pacientes. Ressalta, entretanto, que os casos "não são isolados".
No decorrer do artigo, ela desenvolve, de modo pertinente, considerações mais aprofundadas sobre a realidade estadunidense do problema, causas e consequências, além de discutir algumas ações possíveis para se evitar tal prática, mas, já chegando ao último parágrafo, deixa claro a necessidade de se educar, desde a universidade até os programas de residência médica, contra essa prática, danosa e imoral, de aliciamento, por uns, e, receptividade, por outros.
Ainda neste mesmo número do NEJM, Robert Leibenluft, que me parecer ser um juiz de direito (Juris Doctor), aprofunda o tema à luz da regulação jurídica, especialmente do ACA (Afordable Care Act), que emerge como mais um mecanismo de proteção ao paciente. Algumas são considerações muito locais, mas, tantas outras, são perfeitamente "tropicalizáveis" e deveriam ser colocadas de forma transparente nos fóruns apropriados.
O último código de ética médica elaborado pelo CFM após ampla consulta já coloca de modo evidente que o problema existe entre nós, e também não é pequeno, como sabemos. Cabe agora, às outras instituições que lidam com a prática médica e serviços de saúde, também aprofundar medidas educativas, tanto durante a formação profissional quanto na educação continuada, para que não tenhamos, depois, que padecer do pesadelo da ação judicial.

O paciente como colaborador de sua própria segurança

O envolvimento do paciente em seu próprio cuidado não parece ser algo novo e que mereça ser colocado em evidência, afinal, a maioria de nós busca o melhor cuidado possível para a manutenção da nossa própria saúde. Entretanto, a experiência do paciente e seu papel como um dos componentes da segurança do cuidado, vem crescendo sobremaneira.

Todos nós, em algum momento de nossa vida, nos encontraremos doentes e, possivelmente, pensaremos em procurar um médico ou um posto de saúde, assumindo a condição de paciente. Muitos não terão nem escolha tal a gravidade na qual poderão se encontrar, e serão encaminhados inconscientes ao setor de emergência hospitalar. Diante de uma destas situações, o que realmente esperamos? Ao certo, ao procurarmos determinado estabelecimento assistencial de saúde, julgamos estar confiando o cuidado de nossa saúde a profissionais competentes e que, de algum modo, irão prover todos os meios necessários para que, ao final, possamos alcançar o bem-estar desejado.

A realidade, infelizmente, nem sempre está de acordo com os nossos desejos e esperanças, mas, no cotidiano, aprendemos a lidar com frustrações em diversos níveis e de variadas formas. Entretanto, na doença – estado inerente de fragilidade e ameaça, a tolerância a esse descompasso pode ter significados mais impactantes e desastrosos.

O Instituto de Medicina (IOM)[1], há cerca de 10 anos, ao publicar “Errar é humano”[2], no qual apresenta estimativas alarmantes de óbitos decorrentes de “erros médicos”, contribuiu, sobremaneira, para que este tema pudesse ser apresentado e discutido mais abertamente na sociedade e em importantes organismos internacionais[3]. Este mesmo instituto, um pouco mais adiante, ao publicar “Atravessando o abismo da qualidade[4]”, define a qualidade do cuidado como “determinado grau, no qual serviços de saúde prestados aos indivíduos e às populações aumentam a probabilidade de prover os resultados esperados de saúde, de modo consistente com o conhecimento profissional”. O conceito embutido nesta definição, embora abrangente, deixa claro que a qualidade esperada por pacientes e pela população em geral não é decorrente apenas da aplicação do conhecimento clínico adquirido por meio do empirismo científico, ainda que imprescindível e obediente a critérios baseados em evidências, mas inclui, também, atributos relevantes para o paciente e para a sociedade.

A medicina moderna não pode estar dissociada do conceito de qualidade que estabelece os caminhos de promoção e aprimoramento de ações na área da saúde. A compreensão desse conceito, todavia, não é universal e muitos o consideram impreciso e de difícil definição; argumentam que quando há competência e expertise a qualidade sobrevém naturalmente, dispensando-se de conceituação. Alegam, também, que há diversidade do entendimento humano sobre cada ação específica, de modo ser impossível qualquer tentativa de uniformização. Ao examinar-se mais minuciosamente chega-se a conceitos mais precisos que podem derivar, em determinado contexto, em padrões de qualidade em saúde. A qualidade orientada ao paciente deve abrigar, além de melhorias em estrutura (medicamentos, equipamentos e profissionais) e resultado (eficiência no desfecho desejado), melhoria dos processos em que a prática ocorre (fluxos, procedimentos operacionais e rotinas).

Michel Porter[5], “guru” global de estratégia e competitividade empresarial, evidenciou que o maior desafio gerencial não é apenas melhorar para atingir a efetividade operacional, mas sim determinar como ela pode ser utilizada para alcançar a vantagem competitiva sustentável. Assim, a excelência do desempenho organizacional é diretamente proporcional à qualidade dos serviços por ela prestados. Pode-se conceber gerenciamento da qualidade em saúde, – abusando-se do poder de síntese, como o produto de dois fatores: ciência e tecnologia do cuidado médico e sua aplicabilidade na prática real. Em síntese: a medicina contemporânea não mais reconhece a prática médica sem base científica e tecnologia aplicada.

A realização de um serviço, ou finalização de um bem, pode ser decomposta em diversas tarefas específicas e bem estruturadas, e desta forma supõe-se bem conhecer fluxos, insumos e atividades realizadas. Quando se obtém informações de forma estruturada, pode-se vir a perceber os pontos críticos, além de melhor compreender as variações devidas a causas intrínsecas à própria natureza do processo e identificar aquelas consideradas anormais.

A manutenção sustentável de qualquer atividade, conduta e padrão de excelência só é possível se existe valor, isto é, se todos os participantes vierem a acreditar que a Qualidade é fundamental para a sobrevivência da organização, e delas próprias. Afinal, nos setores de serviços, como é o setor da saúde, aonde até hoje a gestão vem sendo feita de modo personalista, baseada na intuição e talento pessoal dos gestores, a influência das pessoas é muito maior do que nos setores industriais, por exemplo.

A questão é complexa e contém aspectos pessoais, éticos e econômicos muitas vezes difíceis de serem alinhados, e na maioria das vezes fogem ao controle das pessoas, mais ainda no momento em que as pessoas encontram-se na condição de pacientes. Mas, então, como podemos, nesta condição, contribuir para que não sejamos mais um número em estatísticas semelhantes àquelas apresentadas pelo IOM há 10 anos? A resposta a esta pergunta pode ser resumida numa simples afirmação: criando-se uma cultura da segurança, da qual não escapa nem o paciente. Sim, os pacientes também erram[6] e esses erros devem e podem ser identificados de modo a impedir danos maiores. De outro modo, colocarmo-nos como agentes ativos da nossa própria segurança na condição de paciente, contribuindo de modo efetivo para minimizar a possibilidade de eventos adversos e podermos ver atendidas as nossas esperanças de sairmos melhor do que entramos, também é outra forma de contribuição.

Enfim, esta publicação pretende discutir, num enfoque mais abrangente, como as pessoas podem contribuir para se protegerem de possíveis erros na condição de pacientes nos mais diversos tipos de estabelecimentos assistenciais de saúde e como também atuar, efetivamente, como um agente de ligação entre estes e suas comunidades.

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[1] IOM – Institute of Medicine

[2] “To Err is Human: Building a Safer Health Care System. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M , eds. Washington, DC: Committee on Quality of Quality of Health Care in America, IOM: National Academy Press, 2000

[3] Tais como a OMS – Organização Mundial da Saúde.

[4] “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press, 2001

[5] Porter M, Tesiberg, E.O – Repensando a Saúde – Estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos, 1a. Ed., Porto Alegre: Bookman, 2007.

[6] Buetow, S; Elwy Glyn. Patient safety and patient error. The Lancet (2007)

A efetiva incorporação do consentimento informado na prática clínica

Clarear alguns conceitos, simples e até intuitivos, mas que, ao serem colocados no papel ou explicitados numa apresentação, ganham uma nova dimensão – um “insight” revelador, faz-se necessário para melhor compreendermos um texto, uma comunicação e, até, uma transformação necessária.  É, por esta última intenção, que aqui se impõe bem estabelecer a diferença entre “ação” e “atitude”. Enquanto a primeira pode ser definida como a evidência de uma força, da disposição para agir, da atividade, da energia e do movimento; a atitude incorpora o comportamento ditado pela disposição interior, realçando-se a maneira como a ação é executada, enfim a conduta, e seu modo de agir, de se portar, proceder, de viver[1].

À resposta da primeira pergunta não se pode deixar de mencionar essa diferença conceitual e, nasce daí, uma nova questão: quão grande é o abismo entre as ações, ditas “científicas” ou de “gestão”, e as atitudes que vêm sendo executadas por nós, profissionais da área da saúde? Ao se pensar em um “produto” ou “procedimento” realizado de forma segura e com a garantia de um resultado com a qualidade desejada, não se pode negligenciar o domínio afetivo. Ao se pensar em movimentos de real transformação no mundo globalizado e de compartilhamento instantâneo da informação, verifica-se que adquirir-se o conhecimento antecede, em muito, a ação, e, mais ainda, a compreensão da rica variedade de detalhes possíveis nas atitudes em ambos os campos mencionados, os quais fazem parte do nosso cotidiano pessoal e profissional. Percebe-se, então, o vultoso campo de estudo, ensino e aprendizagem que se descortina à nossa frente. Não bastam diretrizes e até resoluções estabelecidas por entidades respeitadíssimas se não são pensadas e divulgadas as estratégias para que as “coisas realmente aconteçam”.

Muitos profissionais, infelizmente, não têm a consciência de que o desrespeito a uma diretriz (conduta, protocolo, etc) ou a uma resolução, ambas despossuídas do caráter de lei no qual penas e sanções são impostas se não cumpridas, pode ter relevante impacto na qualidade do cuidado, no desfecho e, mais ainda, pode vir a ser o motivo da imputação de pena se algum dano houver e comprovada for a correlação causa-efeito entre o procedimento e a lesão ocorrida.

O termo de consentimento informado, estabelecido em respeito aos ditames da bioética, principalmente ao princípio da autonomia, já vêm fazendo parte rotina de muitos médicos que realizam procedimentos invasivos, dentre eles os anestesiologistas. A Resolução CFM 1802/06, reguladora da conduta na especialidade, estabelece a obrigação de obter-se o consentimento informado específico para o procedimento anestésico a ser realizado (anexo I – componentes da avaliação pré-anestésica).  Entretanto, sem qualquer conotação crítica, não se observa nessa resolução, nenhuma consideração sobre a elaboração e aplicação deste instrumento.

O que fazer, então? As sociedades de anestesia há algum tempo disponibilizam modelos possíveis de serem aplicados, ficando evidente que servem apenas como orientação para que anestesiologistas e/ou gestores possam, de modo colaborativo, desenhar um formulário próprio e mais adequado àquele estabelecimento assistencial de saúde, respeitando as peculiaridades do procedimento e valores próprios, inclusive regionais. Poucos, contudo, prestam o devido respeito à palavra “colaborativa”; muitos não compreendem ou não querem compreender o seu significado e importância. Preocupam-se tão-somente com o aspecto legal e possíveis consequências jurídicas de um termo mal elaborado. Medem-se palavras e muitas vezes deixam um jargão, ininteligível ao paciente comum, tomar conta da estrutura desse formulário, impedindo a expressão da verdadeira função do instrumento – esclarecer o paciente sobre possíveis eventos adversos que podem se sobrepor à realização do procedimento proposto, obtendo-se, assim a sua validação moral.  

O momento da elaboração do componente escrito do consentimento informado em determinada instituição é uma excelente oportunidade de se reverem os processos e reafirmar valores indissociáveis do bem cuidar.  Na verdade, deve-se entender que a obtenção do consentimento informado do paciente é um processo de elevada complexidade e como tal deve ser entendida por todos os profissionais envolvidos e, de forma alguma, uma concordância passiva do paciente, mas sim uma autorização ativa. Antes que um simples formulário a ser firmado pelo paciente consentindo a realização da intervenção cirúrgica programada, o consentimento informado apresenta-se como uma oportunidade epistemológica, na qual todos devem refletir sobre a natureza e os limites do conhecimento humano.

A linguagem do consentimento informado deve ser clara e objetiva, de modo que a sofisticação de algumas informações necessárias, distantes da compreensão do paciente, deve ser evitada ao máximo, muito embora todos saibam ser este um grande desafio, principalmente em um país ainda com elevadas taxas de analfabetismo funcional e importante diversificação sociocultural. Observa-se, nesses casos, que a apreensão do conteúdo de um simples texto está aquém da capacidade de ler os vocábulos nele contidos.

Por esses atributos inseridos no contexto da obtenção do consentimento informado, o médico tem a obrigação moral de bem explanar o procedimento a ser realizado, suas dificuldades e o risco envolvido no procedimento. Deve aprimorar sua capacidade em comunicar-se e de tudo fazer para ser compreendido; deve evitar o estabelecimento de um processo unidirecional, sem facilitar a manifestação do paciente e/ou familiares; deve também apresentar alternativas possíveis, mas sem deixar de recomendar aquela mais adequada, e, por fim, obter de modo insofismável sua autorização.

Roth et al[2] estabelecem uma correlação entre a tomada de decisão pelo paciente e a relação risco-benefício estabelecida no procedimento a ser realizado. Consideram que em contextos nos quais a relação risco-benefício é favorável, o consentimento do paciente em realizar a intervenção  possibilita uma maior complacência com a baixa capacidade em consentir. Caso ocorra a recusa em realizar o procedimento, deve-se considerar uma alta capacidade deliberativa. Em procedimentos com uma relação risco-benefício desfavorável, ocorre o oposto, isto é, a exigência de uma alta capacidade deliberativa recai sobre a concordância na realização do procedimento, enquanto a sua recusa é mais complacente com a capacidade do paciente em deliberar.

Atitudes apropriadas na obtenção dos consentimentos informados deve afastar qualquer indício de persuasão ou coerção, não só do próprio médico, mas também de familiares, amigos e outros profissionais de saúde, além das informações veiculadas por todo tipo de mídia.

Na obtenção do consentimento para o ato anestésico, os esclarecimentos não se restringem tão-somente à técnica a ser empregada, mas outros aspectos devem ser abordados, tais como punções, hemotransfusão (ainda que exista um consentimento específico), a realização de sedação em bloqueios, etc. Quanto aos riscos, não só aqueles que provocam algum dano físico devem ser mencionados, mas também os riscos psicológicos e possíveis desconfortos a serem vivenciados.

Por fim, eventuais implicações econômicas na realização do procedimento, aí incluso o eventual uso de equipamentos ou insumos extraordinários e gastos com honorários ainda não previstos, também precisam ser aprovados. 

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[1] Houaiss, A. Dicionário Houaiss.

[2] Roth LH, Meisel A, Lidz CW. Tests of competency to consent to treatment. Am J Psychiatry  1977;134(2):279-284.

Novas Diretrizes ACLS

Saíram as novas diretrizes do ACLS e você já pode conferir no Circulation (out/2010: http://circ.ahajournals.org/content/vol122/16_suppl_2/). As alterações não são muitas, firmam-se algumas atitudes, como, por exemplo, o mínimo de 100 compressões por minuto na massagem cardíaca externa e amplitude de deslocamento do esterno (profundidade) de pelo menos 5 cm em adultos ( um terço do diâmetro anteroposterior do tórax, em bebês e crianças). Entretanto, o mais marcante foi a subversão da ordem. Isso mesmo, essas diretrizes são subversivas. Explico melhor. As Diretrizes da AHA 2010 recomendam que a sequência de procedimentos seja alterada do tradicional A-B-C proposto pelo saudoso Peter Safar nos anos 1970, para um C-A-B. A prioridade inicial fica com as compressões torácicas ao invés da manutenção das vias aéreas e restauração da respiração (exceto para os recém-nascidos). É o final dos tempos, meus amigos...Tudo que é sólido se desmancha no ar, como diria Karl Marx em seu manifesto comunista. Nem numa simples ressuscitaçãozinha temos paz.
Bom domingo a todos e divirtam-se estudando as diretrizes.

Safety2010, grande, mas manco.

A cidade do Rio de Janeiro foi sede, na quinta e sexta-feira desta semana, da terceira edição do Safety. Trata-se de uma projeto do cirurgião geral, meu professor na UFRJ, Dr. Alfredo Guarischi - pronuncia-se Gurariqui em italiano, país do qual, como eu, é também de oriunda família. Muito emotivo e criativo, como não poderia deixar de ser, vem nos presenteando com uma programação invejável sobre segurança na área da saúde. Multiprofissional e interdisciplinar, o evento teve como convidados diversos expoentes da medicina e enfermagem, mas também representantes da área de segurança de diversas outras instituições, como as Forças Armadas e de empresas, como a Petrobrás. Não houve, entretanto, a participação da anestesiologia, especialidade que, como pude manifestar no próprio evento, nasceu e vive para a segurança do paciente, essência de seu fim como profissão.
Muita informação e conhecimento compartilhado com aqueles que, como eu, tiveram o privilégio de poder assistir, ou dos que puderem arcar com o custo dos dvds, já que o evento foi todo gravado.
Alfredo Guarischi, o "dono da bola", como se auto-denominou durante todo o evento, é cirurgião experiente e visionário, mas antes de tudo um empreendedor com um projeto bem definido e de real benefício para toda a sociedade, inclusos pacientes, profissionais, provedores e meio ambiente, apesar da falta de compreensão de muitos dos "players", os quais não souberam, ou não quiseram, ajudá-lo este relevante evento.
Ao analisar o porquê desta dificuldade - por ele alardeada na mesma intensidade que a eloquência da gratidão aos que colaboraram, lembrei-me da anedota do escorpião e do elefante. Precisavam os dois atravessar um rio, o escorpião, sem chance de fazê-lo por si só, solicitou ajuda ao elefante. Este, temeroso em portar um animal peçonhento em seu dorso durante a travessia, questionou o pequeno, mas perigoso, animal sobre a possibilidade de ter-lhe a peçonha cravada em alguma parte vulnerável de seu tegumento. O argumento do escorpião foi preciso, nessa condição também ele morreria, afinal ambos sucumbiriam no leito do rio. Assim, o paquiderme aquiesceu e permitiu a subida do escorpião. Bem no meio da travessia, o escorpião não se contém e crava-lhe a peçonha na orelha do elefante, que, de imediato, indaga-lhe perplexo: porque você fez isso, não vê que vamos nos afogar juntos? A resposta foi cortante, mas definitiva:"É a minha índole".
Não acredito que um cirurgião, com o  conhecimento e a rede de relacionamentos do doutor Guarischi (no encerramento estavam o ministro Marco Aurélio de Mello, do STF, e o professor Adib Jatene, dentre outras personalidades), não encontrasse um anestesiologista com expertise sobre segurança em cirurgia para apresentar sua experiência. Ainda que em nossa cidade não conseguisse o apoio de especialista, o que desconheço e custo a crer, em São Paulo são diversos os expoentes no setor. Não menciono a doutora Fabiane Salman, uma das mais renomadas anestesiologistas com foco na gestão da qualidade e segurança que atua em instituições como o H.Sírio Libanês, Samaritano de São Paulo e H. Oswaldo Cruz, mas também o doutor Antônio Bastos Neto, do H.Albert Einstein, patrocinadora do evento e que nos presenteou com as apresentações das enfermeiras Ana Margherita Bok e Sônia Mizoi, que,aliás, nos mostrou a importância da simulação "realística" no ensino e treinamento na saúde. O Instituto de Pesquisa do H.Albert Einstein já possui uma bagagem nesse campo e ganhamos muito com o compartilhamento da informações sobre o caminho percorrido, mas vale lembrar que também o Rio de Janeiro há muito possui seu centro de simulação, com recursos e qualidade equiparáveis. O "dono da bola" pode não concordar, mas não pode negá-lo, seria faltar com a verdade.
Parabéns ao "dono da bola" (sei que repito, mas bem menos que o dr. Guarischi durante o evento)! Que persevere e possa, assim, divulgar aspectos fundamentais à melhoria da prestação de serviços na área da saúde. Apenas um último reparo, como anestesista que sou, ao compartilhar com aqueles que muito ajudaram à cirurgia a chegar ao nível de excelência que hoje alcançou,  a "Segurança do Paciente" encontrará um caminho menos espinhoso. Que a bola do jogo seja realmente de todos aqueles que estão no jogo, não precisa ser nem a  "Jabulani", mas que seja de todos. Deixemos de lado rixas, preconceitos e a índole do "capitão do navio" e esqueçamos a estória do "gordinho dono da bola". O mérito e a beleza do trabalho do dr. Guarischi não será jamais esquecido e desvalorizado, mas engrandecido e "maior" quando for menos personalista. Talvez muitos outros sintam-se mais à vontade em participar.
Parabéns mais uma vez.

Primeiros relatos de uma quase aventura

Vindo de Sobral (CE), onde dar uma pequena contribuição para o incrível caminho da qualidade em cirurgia que a Universidade Federal do Ceará está perseguindo, encontro-me em Barreirinhas (MA). Na verdade, foi a primeira Jornada de Anestesia e Medicina Perioperatória da região, indicando, antes de tudo, visão das lideranças que se colocam como pioneiras de um futuro que se aponta promissor.
Chegar, não seria fácil em um Brasil de antigamente, mas, hoje, vimos um país definitivamente inserido no mundo global. Plugado, consigo estar aqui... no mundo.
Analisando com mais vagar essa experiência fantástica, percebo que o país vai deixando o contraste mais rapidamente do que poderíamos imaginar, mais pela capacidade do nosso povo em assimilar novas tecnologias e adaptá-las com criatividade ao ambiente, do que os "gadgets" que lhes são impostos pelo mercado. Este é o segredo, procurar o conhecimento, avaliar a tecnologia disponível e dela aproveitar o melhor.
Isto posto, da capacidade e criatividade, o que precisamos, verifico, é competitividade no preço, pois, valor, nós esbanjamos. Aí, então, é que o Estado deve se fazer mais presente, oferecendo a infra-estrutura que possa fazer a diferença no preço. Paga-se, hoje, para visitar os Lençóis Maranhenses, menos que uma saída do sudeste para a bacia do Prata.
Enfim, este é o preâmbulo do meu relato sobre a nossa aventura (eu e Regina), por este belíssimo pedaço de Brasil.

"Pay-for-performance” na saúde – algumas considerações

Warren Buffet, investidor norte-americano e detentor de uma das maiores fortunas individuais do planeta, é o autor da conhecida frase “O preço é o que você paga. O valor é o que você leva”. Nesse conceito, enfatiza a percepção do cliente sobre o produto ou serviço prestado, daí ser o valor descolado, em variados graus, do preço. Quando se pensa em uma mercadoria, torna-se mais fácil entendê-lo e estimar o preço dela conforme algumas poucas variáveis. Entretanto, em serviços complexos, como na prestação de cuidado em saúde, o valor nem sempre é fácil de se estimar – em grande parte pelas incontáveis e sutis variáveis que podem ocorrer.

Na verdade, os serviços são produtos intangíveis e, de modo diverso de uma simples mercadoria (commodities), na qual há apenas a transferência de propriedade, apresentam-se como uma “experiência” entre pessoas, na qual a eficiência e a eficácia são a medida. Se nesta o fundamental é a valorização pelo cliente conforme suas necessidades e expectativas, naquela a base é o desempenho, a “performance”, considerando o melhor pelo menor preço. Em economia, diz-se que a percepção de valor é o indicador da qualidade do vínculo gerado entre a marca e seus públicos a partir de experiências proporcionadas pela empresa, seus produtos e serviços, com o objetivo de gerar resultados.[i]

Michel Porter, em seu livro em parceria com Elizabeth Teisberg Repensando a saúde,[ii] refere-se à equivocada visão de commodity que até agora se tem sobre a assistência à saúde. Deixou claro, então, que a estruturação do sistema de valorização e precificação na saúde trata a todos como iguais, como se os “resultados fossem sempre os mesmos e todos os pacientes tivessem as mesmas preferências”. E ainda sentencia que esta prática “perpetua as dramáticas diferenças entre qualidade e eficiência”.

O sistema pay-for-performance (P4P ou PFP) já é realidade nos Estados Unidos da América e baseia-se no princípio do “valor”, ou seja, na compensação financeira pela prestação de serviços médicos em função do desempenho alcançado, determinados, fundamentalmente pela qualidade e eficiência. A premissa é, portanto, vincular o pagamento ao resultado obtido.

Ao se confrontar o conceito de valor, como sugerido por Warren Buffet, com o conceito de desempenho em saúde, faz-se necessária uma reconciliação entre percepção e desfecho. Esta palavra, muito utilizada na medicina baseada em evidências, refere-se à conclusão de uma ação, isto é, à finalização de determinado serviço. Ao se estabelecer padrões de qualidade, cria-se uma métrica; consequentemente a possibilidade de responsabilização (accountability); e, por conseguinte, o pagamento. A questão que se coloca, então, é sobre em que base os padrões devem ser estabelecidos e como podem ser acomodados em situações específicas, considerando a autonomia do profissional, do paciente e o respeito à sua privacidade.

Pensar em pagamento por desempenho vem ao encontro de outra experiência que, embora já há algum tempo no Brasil, vem se tornando um pré-requisito em estabelecimentos assistenciais de saúde de ponta – a Acreditação Hospitalar. Pode-se definir Acreditação Hospitalar como um processo pelo qual uma instituição de saúde é avaliada em função de um conjunto de padrões previamente estabelecidos. O processo, geralmente conduzido por determinada organização acreditadora, é voluntário, diferenciando-se, portanto, de processos de legalização e até mesmo certificações específicas, uma vez que abrange a instituição em sua completude. Ao ser acreditada, a instituição transmite à comunidade seu compromisso com a qualidade e evidencia a busca da excelência e dos melhores resultados. Os padrões perseguidos na Acreditação refletem a integração de sistemas gerenciais e clínicos, e têm, como objetivo principal, a redução de riscos nos processos. A aplicação de políticas e procedimentos uniformes determinará a redução da variabilidade na implementação de rotinas clínicas, na análise e na prevenção de eventos adversos.

Os sistemas de acreditação da qualidade no setor saúde têm colocado em destaque aspectos de franca fragilidade em relação à segurança de pacientes e de profissionais, conforme as estatísticas internacionais que relatam a prevalência de eventos adversos.[iii] Sabe-se também que fatores como idade dos pacientes, grau do comprometimento no início do cuidado, duração deste, a fragmentação da atenção à saúde, a inexperiência dos profissionais envolvidos no atendimento, a sobrecarga de trabalho, as falhas de comunicação, a introdução de novas tecnologias e o atendimento de urgência têm impacto no resultado.[iv]

Mudanças em quaisquer organizações são, na maioria das vezes, percebidas como ameaças porque as pessoas temem correr riscos em suas vidas profissionais. Alterações de processos podem incomodar, principalmente se ocorrem repentinamente e trazem, ao menos num primeiro momento, mais trabalho. Há, também, muita resistência à mensuração de resultados, mesmo com o ajuste do risco para os dados apurados – de modo a refletir a complexidade ou gravidade das circunstâncias do paciente. Essa resistência tem origens mais primárias, como o constrangimento da comparação entre os profissionais, o receio de divulgação de informações equivocadas por falhas no processo de coleta e até mesmo pela presunção quase pueril de uma autonomia.

O hospital, mais do que empresas de outros setores, manteve sua estrutura organizacional idêntica durante décadas, por isso as dificuldades hoje encontradas não são poucas, principalmente ao se considerar as grandes inovações tecnológicas. Ao se referir à tecnologia, deve-se entendê-la como o conjunto de processos pelos quais uma organização transforma mão-de-obra, capital, materiais e informação em produtos e serviços de grande valor. Tecnologia é uma maneira de combinar insumos (inputs) de materiais, componentes, informação, mão-de-obra e energia com produtos (output) de maior valor. Contudo, no setor saúde, as tecnologias são, em sua grande maioria, cumulativas, e não substitutivas. Ainda hoje o hospital que adquire um aparelho de ressonância de 3 Tesla não pode abrir mão do tomógrafo e até mesmo da “antiga” ampola de Rx. Poderá o P4P “acomodar” esta escalada?

No setor produtivo, a base de competição entre as empresas flui por camada de mercado, sendo que aquelas que demandam maior desempenho firmam seus pilares na eficácia, na funcionalidade e na confiabilidade, enquanto outras que operam em níveis mais acanhados de qualidade relativa apoiam-se na conveniência e velocidade de resposta.[v] Mas então, como deve ser o comportamento dos prestadores de serviços de saúde considerando os aspectos éticos inerentes? A resposta passa, sem dúvida, pela integração racional dos recursos de modo a diminuir a ineficiência e o desperdício e não é à toa o surgimento de diretrizes, protocolos, etc, aos quais aderir é sinal de boas práticas.

Estudo realizado pelo Banco Mundial (BIRD)[vi] e publicado em 2008 não deixa dúvidas quanto à discrepância na alocação de equipamentos de alto custo em algumas regiões do Brasil, o que denota a ausência de coordenação. Esse mesmo estudo aponta a questão do porte dos hospitais, ou melhor, que estes possuem número de leitos insuficientes, o que não lhes permite operar eficientemente e com qualidade. Cerca de 60% dos hospitais possuem menos de 50 leitos, bem aquém dos 150-250 necessários ao funcionamento otimizado; são, portanto, subutilizados, deixando transparecer a ineficiência na prestação de serviços; o que não significa que muitos desses pequenos hospitais não sobrevivam, pois ainda assim recebem subsídios governamentais, muitas vezes extra orçamentários. Hospitais menores tendem à ineficiência também porque em escala reduzida o “custo” unitário é maior.

Outro fator importante no desempenho e qualidade do serviço prestado é a quantidade de procedimentos realizados em uma mesma instituição, geralmente também associada ao número de leitos.[vii] Esta é uma modalidade da chamada eficiência de escala. Na busca por melhores resultados não se deve negligenciar a eficiência da alocação da tecnologia, principalmente no modo como os insumos (inputs) são estrategicamente combinados. Como em qualquer sistema de pagamento, esses cuidados também farão diferença – e possivelmente mais ainda: farão a diferença.

Enfim, são muitos os fatores que devem ser considerados ao se tentar um melhor ajuste ao sistema de financiamento no setor saúde, seja na saúde suplementar, seja no setor público com seus organismos sociais. O estabelecimento do sistema de pagamento por desempenho requer a adoção de estratégias que venham a melhorar a qualidade e a segurança na prestação de serviço e, assim, promover a satisfação de pacientes, profissionais, organizações e governos. De outro modo, há também que se preocupar com a utilização de indicadores confiáveis, os quais devem considerar a multiplicidade de variáveis, incluindo-se as doenças específicas e acometimentos co-existentes. Os prestadores de serviço, em todos os níveis, não podem mais se abster dessa questão e crer que este modelo passará ao largo destes trópicos.

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1. Guimarães R, Pinheiro R. Branding – identidade, relações e valor de mercado, em: Gestão integrada de ativos intangíveis.  Zanini MT (org.), Qualitymark Ed., 2008, Rio de Janeiro, pag.111.
2. Porter ME, Teisberg EO. Repensando a saúde. Porto Alegre, Bookman, 2007. Pag 55
3. Donahue KT, O’leary DO. A evolução dos sistemas de acreditação de instituições de saúde. Rio de Janeiro, Ensaio – avaliação e políticas públicas em educação – Fundação Cesgranrio, v.8, p.5-16, 61-71, junho, 2000.
4. Weingart S, Wilson R, Gibberd R, et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; pag. 774-777
5. Christensen CM, Grossman JH, Hwang J. Inovação na Gestão da Saúde. A receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Porto Alegre. Bookman, 2009.
6. La Forgia GM, Couttolene BF. Hospital Performance in Brazil. The search for excellence. The word bank. Washington DC, 2008.
7. Noronha, JC, Travassos, Martins MC, et al. Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a qualidade do cuidado: O caso de cirurgia coronariana no Brasil. Cadernos de Saúde Pública 19:1781-89

A imprensa, a ciência e a repercussão improdutiva do erro.

A imprensa brasileira tem, nos últimos anos, se aproximado da ciência, e vice-versa. Há muito também os cientistas deixaram de dar as costas à imprensa, pretendendo-se, de ambas as partes,  uma troca profícua. Mas nem tudo é um mar de rosas, principalmente quando o tema abordado permite um enfoque "sensacionalista" que muito agrada a uma parcela dos jornalistas.
Não cabe ao jornalista apenas "traduzir" o discurso científico, muito embora a maioria ainda não se arrisque a aprofundar o que diz a fonte por entender o perigo de uma informação equivocada nessa área. O estudo e preparo para cada pauta na área de ciência é necessário e deve ser estimulado, sem, entretanto, pretender-se o exercício do papel da fonte, até mesmo de  "dono" da informação, de forma exagerada. O preparo da pauta em toda a sua complexidade é fundamental para que a matéria não exprima também um posicionamento crítico diante da ciência.
Outra questão é quando da ciência aplicada, como por exemplo na medicina clínica, em que a fronteira entre o fato científico e a notícia "fantástica", para não se dizer fantasiosa, é muito tênue. Quando há erro, a situação resvala para a vala comum da "demonização", sem, entretanto, procurar-se as verdadeiras razões, a sequência dos acontecimentos que motivaram o infortúnio, o qual afeta o sujeito da ação, o profissional, a instituição e toda a sociedade.
Não faz muito tempo fui procurado para uma entrevista sobre "erro médico". Jornalista experiente, a profissional iniciou sua abordagem com o entrevistado, no caso eu mesmo, vomitando seu currículo a cerca do conhecimento da má prática na medicina moderna, e, pior ainda, não escondendo seu claro preconceito para com os médicos. Na verdade, o "release" do setor de comunicação da instituição a qual me encontrava ligado havia liberado uma pauta sobre o modo moderno de abordagem do erro nos estabelecimentos assistenciais de saúde, ou seja, um enfoque muito mais sistêmico do que pessoal. Ao se considerar o erro como a concretização de uma falha no sistema, no qual as barreiras que lhe são impostas não lograram em impedi-lo, favorece-se a detecção da causa-raiz e, em análise crítica, à instituição de processos que possam melhorar essas barreiras, com repercussão nos resultados vindouros. Há muito já se sabe que o enfoque pessoal, com a culpabilização unica e exclusivamente do profissional irá dificultar a melhoria do processo simplesmente por não se conseguir, na maioria das vezes, se chegar à real e efetiva causa-raiz do erro.
Como em todas as profissões, há bons e maus profissionais, de modo que quando há culpa, seja por imperícia, imprudência ou negligência, e, pior ainda, dolo, medidas devem ser tomadas de modo a reparar, dentro do possível, as consequências do erro, mas a sociedade não deve se esquecer, e aí entra o papel imprescindível da imprensa, que o estabelecimento de medidas preventivas que impeçam a replicação do erro, é mais que desejável, é obrigatória.
A imprensa deve ser enérgica e até reagir de modo indignado quando evidente for o dolo, mais ainda se contumaz for, mas não deve pré-julgar e opinar sem o devido estudo e preparo sobre o assunto. Afinal, o erro é inerente ao ser humano, inclusive àqueles que exercem o jornalismo.

A esquecida, mas eterna capital brasileira

Acredito que, para muitos, ao ouvir ou ler algum comentário elogioso, vindo de pessoa ilustre, sobre feito ou obra de sua propriedade, "afaga" o ego, como se diz por aí. Mas sou menor, sinto-me muito bem quando leio, ou ouço, comentários sobre determinado assunto, sobre o qual já havia igualmente pensado a respeito, ainda que no anonimato, ou a "boca pequena". Foi o que ocorreu neste sábado dia 27 de março ao ler a coluna do Zuenir Ventura sobre a capital - mais brasileira que fluminense - o nosso Rio de Janeiro, principalmente quando as considerações são feitas por um mineiro. 
Em sua coluna, Zuenir Ventura apresenta um livro escrito por Bárbra Freitag ("Capitais migrantes e poderes peregrinos - o caso do Rio de Janeiro"; editora Papirus) que faz, segundo ele próprio, um mergulho profundo na história do Rio e segue na atualidade. O que mais me chamou a atenção, até mesmo porque, como dizia no início do parágrafo anterior, vem ao encontro de um forte conceito que sempre adotei sobre a nossa cidade - e falo isso para todos os brasileiros e até mesmo para os estrangeiros (vide reportagem de hoje, 28/03/2010, também no O Globo, sobre a preferência da cidade pelos refugiados políticos do mundo em conflito) -, a capacidade que certas cidades possuem de ser a síntese de um país. Considere que, no caso, o país é quase um continente. 
Zuenir Ventura afirma que este conceito de síntese de uma nação, expressa num conjunto de características de uma população geograficamente confinada em poucos hectares, foi introduzido por um historiador de arte - Giulio Carlo Argan, autor de "Histórias das Cidades", mas também ex-prefeito de outra cidade de mundo - a cidade aberta, Roma. Imagino, assim, que não tenha sido muito difícil para ele chegar a esta conclusão, afinal, Roma não foi tão-somente capital da Itália, mas sim de todo um império. Como se livrar disso? 
Talvez o debate que se deva prosseguir após este artigo do Zuenir Ventura seja justamente sobre esse tema específico: livrar-se, ou não, desse passado. Apresso-me logo a dizer, de modo a impedir conclusões errôneas, que o nosso passado que muito nos honra. Vale lembrar que até hoje não existe (ou se existe, até eu mesmo, com quase 54 anos de carioca, desconheço) a "Folha Carioca", ou o "Diário do Rio de Janeiro". Conheço sim, "O Globo", o "Jornal do Brasil", a TV Globo. São nomes enraizados nesse conceito apresentado por Giulio Argan e revivido por Zuenir Ventura. 
Sei que às vezes me torno meio maçante para alguns amigos, principalmente para aqueles não cariocas - que são muitos, quando amaldiçoo o ex-inquilino do palácio do planalto, o General Geisel, gaúcho tedesco que nos "presenteou" em 1974 com um governador biônico, o também militar Alm. Faria Lima, e a fusão da nossa cidade-estado (Estado da Guanabara, em homenagem à nossa linda baía) com o Estado do Rio de Janeiro. Esta  nova unidade federada apresentava grandes contrastes entre seu interior e a capital, pois desde 1834 a cidade do Rio de Janeiro já havia vida própria como Município Neutro da Corte, e a bela Nicteroy, a capital da província do Rio de Janeiro. Em 1889, a cidade foi palco da proclamação da república e permaneceu com distrito federal até a inauguração de Brasília. Por coincidência (será? sempre perguntamos isso hoje em dia) aparece na revista "O Globo" (suplemento dominical do periódico) uma entrevista com Maria Elisa Costa, que vem a ser filha de Lúcio Costa. Ela dá início à resposta da primeira pergunta, dizendo que Brasília é carioca, que nasceu no Leblon, na casa de sua infância. 
Voltando à fusão que originou o atual Estado do Rio de Janeiro, afirmo que não sou contra, de modo algum, à união. Creio, entretanto, ser um absurdo administrativo, - e nós cariocas não tivemos como nos rebelar contra isso no tempo da ditadura militar, onde muitos ainda morriam nos calabouços do poder discricionário de então -,  é como ela foi feita - o resultado, todos nós sabemos. 
Caros, ainda bem que tem gente que pensa como a gente, e tem mais voz e que, por mais não seja, possa manter acesa a chama do debate e da justiça. 
Ah! Ainda é cedo para enaltecer, mas talvez um outro gaúcho, o secretário de segurança pública, o Beltrame, possa redimir seu paesano de outrora e deixar o Rio mais equânime e com a dignidade que merece por tudo que representa e sempre representou para o Brasilzão. 

Simpósio ABC-FAPERJ

Ontem e hoje ocorreu, no MAN Rio de Janeiro, o Simpósio da Academia Brasileira de Ciências e FAPERJ. Além da exposição de alguns dos projetos apoiados por aquela instituição de fomento à pesquisa, foi realizado o Simpósio "Inovação: histórias de sucesso com foco no Estado do Rio de Janeiro" enfatizando a interação Academia-Empresa.
Conferencistas de primeira linha, tais como Carlos Ivan Leal, presidente da FGV, Hyne Felipe da Farmanguinhos, Sergio Werlang da Itaú-Unibanco, Luiz Pinguelli Rosa da COPPE, Odair D. Gonçalves, da CNEN, João Jornada, do INMETRO, João Moreira Salles, Revista Piauí, dentre outros.
Além de ouvir as apresentações sobre o tema em questão, os participantes puderam, dentro do razoável, fazer perguntas, muitas das quais acompanhadas de outras pequenas palestras.
Altamente informativas sobre as instituições que representavam, as apresentações, em sua grande maioria, revelaram conceitos importantes sobre a maneira que cada uma delas entendia e atuava a partir do binômio Academia-empresa.
Ouvimos, por exemplo, o prof. Luiz Pinguelli Rosa impor ao judiciário brasileiro uma boa parcela de culpa por não ter a administração do executivo a agilidade que lhe seria necessária, citando, mais especificamente, as dificuldades que as fundações de apoio vem encontrando.
Sobre o mesmo assunto, Odair Gonçalves fez um parentesis em seu discurso para defender a cautela que o Ministério Público vem realizando as intervenções em algumas fundações.
Mais interessante ainda foram os comentários do cineasta João Moreira Salles sobre a profusão de profissionais na área de humanas em relação à das ciências, cineastas inclusive. Note-se que ele é professor de cinema na PUC do Rio de Janeiro. Outra grande revelação, a de que se houvesse um ambiente favorável em seu ambiente familiar, teria escolhido a medicina como profissão.
Ontem, de outro modo, mas também impondo seu ponto de vista, Carlos Ivan Leal (FGV) provocou alguns da plateia ao comentar sobre a necessidade da "accountability" (responsabilização) em quaisquer projetos, inclusos os de pesquisa financiados por instituições de fomento ou empresa.

Esqui na Sapucaí

Tudo é possível na Sapucaí, até pista de esqui. Parabéns ao Paulinho da Unidos da Tijuca por sua criatividade. Em entrevista à mídia logo após o desfile, o carnavalesco, - se assim é que devemos chamá-lo, e não o artista plástico -, afirmou que tudo só foi possível porque toda a diretoria da escola de samba acreditou na proposta. Verdade, o mais incrível de tudo foi isso, todos acreditarem no que parecia impossível de tão inovador que era. O desfile da Unidos da Tijuca, no Rio de Janeiro, dá um exemplo de perseverança e do verdadeiro espírito empreendedor. Sinto-me orgulhoso de ser carioca e ter o privilégio de ter assistido a um espetáculo tão maravilhoso, ainda que pela televisão. Imagine, ao vivo. Parabéns.

A arte do invisível

Pertence a Jean-Luc Godard uma das melhores definições sobre o cinema: "O cinema é a arte do invisível, do que não se pode ver". Maravilha, não? Assim, fica muito fácil nossa compreensão sobre as infinitas possibilidades do cinema, quanto dele podemos esperar e utilizá-lo também, afinal o que é invisível também é infinito.
Depois que tive conhecimento dessa definição passei a perceber tudo o que o cinema ainda pode nos proporcionar. E imaginar que quando surgiu a televisão muitos acreditaram que o cinema estava com os dias contados.

O erro nos ensina permanentemente

Arnaldo Jabor, cineasta duble de articulista e comentarista de tudo, publicou hoje em sua coluna do "O Globo" (e possivelmente muitos outros jornais pelo país), um artigo intitulado: "Nunca fomos tão felizes. O escândalo permanente está nos ensinando muito", do qual pinçamos o seguinte parágrafo: "Ao contrário do simplismo de ver tudo por uma ótica “macro”, generalizante, as crises na economia mundial nos ensinaram a importância dos detalhes “micro”, das pequenas causas que derrubam um universo. É mais importante a competência indutiva que as utopias dedutivas. Uns garotos comedores de hambúrguer de Wall Street podem arrebentar o capitalismo, com mais força que os velhos leninistas. Sabemos que capital tem de ter limites. Resta saber como."
Estas palavras nos induzem à "repercussão" (palavras que os jornalistas adoram), desdobrando o parágrafo em infinitos conceitos e conclusões. Começaria, então, pelo próprio título; a simples, mas nem sempre óbvia, constatação de que o "errado" ensina, que quanto mais "erros" identificamos, maior a probabilidade de acertar. Na área da saúde este conceito sempre foi ambíguo; a prática da "tentativa e erro" ainda é muito utilizada na medicina, mas poucos admitem isso. Muito embora outras áreas do conhecimento, e sua "práxis", há muito tenham reconhecido e estudado o "erro", - e aí ainda não o estamos classificando -, no cuidado que a área de saúde se propõe realizar, muito pouco se fez.
Tão-somente no final dos anos 1990, com a publicação, pelo "Institute of Medicine" estadunidense, do livro "Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro", no qual apresenta a universalidade do erro e reaviva a condição humana de falibilidade, independentemente do dolo. Não são só os maus profissionais que "erram", mas também aqueles que diuturnamente se dedicam a fazer o bem ao próximo da melhor maneira possível.
A sutil colocação do Jabor no título do artigo, não está apenas na constatação de aprendizagem com o erro, mas também em outra afirmação sintetizada na palavra "permanente". Paul Virilo, arquiteto e filósofo francês e crítico à maneira que nós humanos estamos lidando com a tecnologia, principalmente da informação, nos lembra que bastou "inventarmos o veleiro e o navio a vapor, para inventarmos o naufrágio, que basta inventarmos o trem para inventarmos o acidente ferroviário e ainda, que ao inventarmos o automóvel de passeio, inventamos o engavetamento nas rodovias." O progresso tecnológico não prescinde pensarmos e analisarmos, profundamente os acidentes que nos trazem, sejam quais forem as causas e se há, ou não, "culpados".
Assim, também na medicina, cada vez mais tecnocientífica e menos humanística, tem-se que projetar a possibilidade do erro e, fundamentalmente, como impedi-lo, isto é, no estudo sério e sistemático de como preveni-lo. Inventamos vacinas e sugerimos muitos exames para prevenir doenças, mas nos esquecemos da iatrogenia. É imprescindível que cheguemos a Freud e nos conscientizemos, - de verdade, na alma - , de que lapsos (por "esquecimento" ou qualquer "falha" em reconhecer algo) existem e não estão sob nosso controle. Talvez, se bem compreendermos estes conceitos e reconhecer que não podemos tudo, possamos respeitar as barreiras que nos são impostas com o objetivo genuíno de "pescar" os nossos lapsos.

E o código do consumidor, hein?

Pois é meus amigos, felizes neste país os que compreendem o significado da palavra redundância. Isso mesmo, quem tem um só está roubado. Meu Acer Aspire, comprado em dezembro último, foi dormir vivinho e amanheceu mortinho, não foi só prá mim, foi prá todo mundo. Quase caí em cima e tentei algumas manobras de ressuscitação, mas nada, nem um suspiro sequer.

Bem, fiquei tranquilo, não porque ainda estava sonolento, mas, afinal, ele ainda está na garantia, e uma garantia Acer internacional, conforme o caderninho bonitinho que veio com o equipamento quando o comprei. Tolinho que sou, parodiando o humorista - Eu acreditei! Pasmem meus amigos, uma empresa como a Acer, uma das maiores de informática, com uma linha enorme, não tem escritório no Brasil. Possui uma representante em São Paulo que está no site www.cpsy.com, com formulário e tudo, atendimento on line e até o telefone de contato. Mas qual o que, o telefone, em todas as sequencias de números dentro da árvore de discagem, remetem para o site, e no site, vemos o número do telefone. Que gracinha, não?

Assim, meus amigos, contento-me por aguardar uma resposta do formulário que enviei, sem certeza de nada, sem um ombro amigo para perguntar o que pode ter havido com uma máquina tão poderosa.

Aguardemos mais um pouco para ver se sai algum coelho dessa cartola. De qualquer modo já sabem, o suporte da Acer não existe e "la garantia, so jo".

Quando ver somente o núcleo do discurso dificulta o diálogo.

Não, não trata-se de qualquer lembrança dos tempos da subordinação à ditadura militar que, infelizmente, deixou algumas sequelas em nosso país, mas sim sobre as alterações no discurso das pessoas e suas implicações na comunicação coloquial e repercussões nas atividades diuturnas de nossas vidas pessoal e profissional.

Hoje, ao café da manhã, comentei com meu filho, mestrando no programa de letras da UFRJ, sobre um fenômeno que venho percebendo cada vez mais – a falta de entendimento sobre o discurso no decorrer de um simples diálogo entre duas pessoas e, mais especificamente, na dificuldade que os interlocutores tem na compreensão de alguma opinião anatecipada com algum significado desfavorável. Cito, como exemplo, o seguinte diálogo sobre a diferença entre alimento fresco e congelado na composição de uma refeição.

– Minha amiga, não estou comparando com o peixe fresco que compro no mercado São Pedro em Niterói, mas este Cherne congelado da Peixal® está saboroso.

– Mas como! Não dá prá comparar, o peixe fresco de lá é muito bom, no mercado S.Pedro tenho um pescador conhecido que já me avisa com antecedência e eu vou lá buscar. Mas você reparou como este Cherne está gostoso neste molho de alcaparras; a Peixal®, tem produtos de primeira, mal comparando, parece até os do meu amigo peixeiro lá do S.Pedro.

Isso mesmo, de nada adiantou o aposto em negrito no primeiro parágrafo do diálogo. A “amiga” interlocutora não “deu a mínima” prá ele e ainda teve a “cara-de-pau” de colocar um “mal comparando” no final da sentença.

Sinto-me, ao fazer comentários semelhantes ao do primeiro interlocutor e ao ouvir respostas com a mesma construção linguística, como se o interlocutor não houvesse ouvido, ou compreendido, o meu aposto com as ressalvas da comparação. A nuance pretendida no discurso com a “não-comparação” interposta, de nada adiantou, mas sempre me vem uma pergunta: o interlocutor ouviu ou não o comentário comparativo colocado de forma antecipada ao núcleo central da oração? Foi então que Marcelo (meu filho) fez suas observações e comentários. Primeiro discorreu sobre o egocentrismo cada vez maior nos dias de hoje e sua expressão no discurso interpessoal cotidiano. E, continuando a conversa, entramos na percepção linguística por núcleos, e citou um exemplo bem médico:

– Meu senhor, a sua ressonância apresentou uma tumoração na sua panturrilha.

– Tumor! Não! Bem que minha mulher sempre falou que eu ia ter um câncer. Quanto tempo tenho de vida, Dr?

Enfim, são muitas as dificuldades que encontramos ao nos expressar no dia a dia, ainda que com interlocutores de níveis culturais semelhantes e detentores dos mesmos códigos linguísticos, e quando nos damos conta que a comunicação é considerada cada vez mais um dos fatores fundamentais para a qualidade dos processos, devemos nos preocupar e procurar mecanismos de melhor monitorar nosso discurso, seja em equipe ou até mesmo em encontros pessoais fortuitos dentro ou fora do ambiente profissional.

O mercado e a comunicação

Ilan Goldfajn, economista do grupo Itaú-Unibanco, intitulou de "Caçadores de Fantasmas" sua coluna no "O Globo" de hoje, 05 de janeiro de 2010. Refere-se, obviamente, à administração do risco financeiro, já que é da área financeira. Entretanto, ao entrarmos no núcleo central do que foi dito, pensando-se unicamente no comportamento do Banco Central e da sua relação com o mercado financeiro, podemos perceber que a questão maior é o mais humano dos sentimentos: "o medo do desconhecido".

Lá, pelo meio da coluna, o autor arrisca uma daquelas "verdades que ninguém vê" de tão óbvias que são, e diz: "Porque o futuro se delineia diferentemente do passado, e mesmo do presente". Certo, muito do que fazemos hoje é em função do passado antecipando-se o futuro com menor risco, menos incerto, enfim.

Assim, Ilan Goldfaj discorre sobre erros e acertos da política econômica, mas também nos revela algumas dicas que são universais e podem ser aplicadas no nosso cotidiano, seja pessoal ou profissional em outra área de atuação. A primeira delas é sobre a necessidade de antecipar-se aos "eventos adversos", sejam de onde vierem; a segunda é sobre a comunicação, efetiva, das ações estabelecidas para diminuir o risco, geralmente limitadoras e de algum modo restritivas da liberdade de ação.

Muitos, por desconhecimento, ou por algum viés particular, dizem que diversas medidas instituídas em qualquer "gestão de risco", seja na área financeira ou na saúde, por exemplo, são visões fantasmagóricas originárias do medo, o qual, distorce a percepção da realidade e contribui para a inibição da ação. Na verdade, estamos tratando de sentimentos humanos muito antigos, sejam "instintos" ou adquiridos com a experiência, a expressão do genuíno atavismo.

Considerações econômicas à parte, na área da saúde a gestão de risco também necessita do seu "Banco Central" e, assim, são absolutamente necessárias as normas estabelecidas por todos os setores envolvidos com a segurança e qualidade, seja nos Conselhos e Sociedades Profissionais ou nas agências reguladoras do setor, muito embora, ao atuarmos na assistência, na ponta, não concordemos com medidas "fantasmagóricas" que parecem chegar de "paraquedas" à nossa prática diária. Ao revermos a história da medicina, não faltarão exemplos de medidas aparentemente bizarras para a época, como lavar as mãos antes da cirurgia, para citar apenas um dos mais impactantes, que foram consideradas "fantasmagóricas". Contudo, também o oposto é verdadeiro, e são inúmeros os exemplos de restrições que existiam e posteriormente foram "definitivamente" descartadas.

Por fim, tal como na economia, em que o Banco Central ouve o "mercado" e vice-versa, embora essa reciprocidade ocorra por caminhos diversos, no setor saúde, os seus agentes devem aprender a se comunicar e melhor discutir as ações e restrições que se apresentam. O método científico é uma arma fundamental nessa discussão, mas também componentes bio-psico-sociais devem ser considerados, além de que a comunicação permeie tudo isso. Quanto aos gestores, tem o imprescindível papel de catalisar essa discussão sobre o que é "realidade" e o que é "fantasma".

E vamos à Liga novamente.

Parece brincadeira, mas não é. Enquanto arduamente nos safamos da segundona aqui no Brasil, podemos ir à desforra da Libertadores. Às vezes fica muito difícil falar de acaso e nos tocamos, mais uma vez, que há algo supremo orientando tudo isso. Por falar em acaso, lembro-me de um grande filme - Match Point - de Woody Allen, esse grande cineasta pequeno. Quando aquela aliança cai para o lado de dentro do muro, o destino foi lançado. Infelizmente, no filme, para pior; afinal o bandido do filme se safou. O que ficou de tudo no final, foi a grande certeza do "acaso" que ocorre em milésimos de segundo. O anel rodopiou como um pião e ... caiu pro lado errado do muro.

Assim foi com o nosso tricolor. Ganhamos a partida, mas não levamos. O "acaso" fez com que a bola não rolasse mais para dentro do gol da Liga Desportiva Universitária, bem aqui no nosso Maraca. Vamos ver se este ano conseguimos resgatar o grito de alegria que ficou preso no nosso peito. Dizem os estatísticos que ao jogarmos a moeda para cima, a chance de dar "cara" ou "coroa" é sempre de 50%, não importando o número de vezes que a jogamos. Isto é, em cada jogada para o alto, a descida chega às nossas mãos com a mesma chance. Sabemos que no futebol as variáveis são muitas, além do acaso. Pudera! Naquela altitude de Quito, quem está mais preparado para correr, os "cucas" ou ... os pià do Cuca? E no Maraca de 40 e lá vai fumaça graus Celsius, quem aguenta?

Bem, agora vou parar por aqui e torcer para o nosso querido Fluminense.

Saudações tricolores.

Enfim um sistema operacional que substituirá o XP?

Resolvi experimentar o Windows 7 recém chegado às prateleiras do mercado nacional. Sim! Comprei na prateleira de uma loja mesmo, nada de "download". Ainda se compram programas com este modo "antiquado" de se comprar.

Vamos direto ao que interessa. Estou gostando, gostando muito. "Amando" seria um exagero. Na verdade acho que a Microsoft fez uma grande jogada de marketing quando lançou o Vista em "substituição" ao XP. De tantas dificuldades encontradas com o Vista, qualquer outro sistema operacional que o seguisse seria muito bem vindo, e veio.

Estou apenas começando, mas já dar para perceber que os travamentos são infinitamente menos frequentes. A instalação também foi muito tranquila, com quase todos os drivers sendo aproveitados, exceto pelo "fingerprint". Até o momento ainda não consegui colocar meu dedinho para iniciar o sistema. Procuro um driver compatível, se alguém achar...

As facilidades operacionais do sistema são muito interessantes; o trabalho com janelas tornou-se sensivelmente melhor, assim como os novos atalhos de teclado que permitem uma rápida mobilidade entre elas. A tecla windows após a tecla de funções estava precisando ser remodelada.

Minha experiência com o Ubunto ensejou a preferência pela barra de tarefas no alto da tela, o que já tinha adaptado no Vista, mas com o "seven", ficou uma delícia utilizar os ícones fixos de programas, além das mini-visualizações das janelas abertas.

O Aero Peek, um pequeno retângulo localizado à direita na barra de tarefas, é um recurso muito interessante. Se passamos o mouse sobre ele, podemos rapidamente visualizar a área de trabalho. Chega de minimizações e maximizações trabalhosas.

Bem, por enquanto é o que tenho a lhes dizer sobre esse novo lançamento da Microsoft. Posso dizer que, para quem já estava pensando em debandar para o Mac ou para Mandriva, ou tentar novamente o Ubunto em sua nova versão 9.1, foi um grande alento, essas alternativas ainda vão permanecer apenas como alternativas...

Até,

O barbante do saco de gatos

Antes do PT "assumir" o governo (#%&*?), tínhamos o PMDB como um genuíno saco de gatos. Nada de linha de pensamento, quanto mais de conduta de seus integrantes. No tempo da ditadura militar e do MDB, - assim mesmo, sem o "P" de partido (também era proibido?) -, o Ulysses Guimarães utilizava, no bom sentido, a muleta da liberdade democrática. Hoje, entretanto, com o PT no "poder", vimos a multiplicação do saco de gatos. São muitas as demandas políticas, mas ainda maiores, os desmandos políticos que não se contentam com pouco. Como firmarmos uma verdadeira opção partidária, na verdadeira acepção da palavra, com tantos gatos diferentes? O presidente Lula é, possivelmente, o único que pode responder esta pergunta. Isto porque ele é o forte barbante que ata estes enormes sacos de gatos que se tornaram o PMDB e o PT.

Até quando teremos essa ficção de democracia sem partidos políticos com linhas de pensamento e políticas de governo manifestas e coerentes com a proposta partidária? Enquanto não amadurecemos, apesar de muito crescermos, vamos precisar de um barbante longo e resistente que segure firmemente os sacos de gatos, de modo que a famosa governabilidade não venha a ser abalada.

Reflexões sobre a segundona.

Bem, como tricolor desde criancinha, devo confessar-vos que a trajetória do meu Fluminense Football Club (assim mesmo, "in english") tem-me colocado a refletir. Quais forças, ocultas ou não, podem, em tão pouco tempo, derrubar um time dessa maneira? Não nos esqueçamos que há um ano estávamos no Maraca vendo nosso time ganhar, mas não levar, do LDU. Talvez essa seja a pista - ganhar mas não levar. Ganhamos a partida, mas não levamos a taça e de lá para cá foi só sofrimento. Haja coronárias!

Sai técnico, entra técnico, e nada acontece. Acho que a sensação de perda foi tão grande que ninguém mais acredita naquela equipe. Trouxeram o Fred, e nada. Conca tá lá, mas...

Agora acho que não tem jeito, vamos para a segundona mesmo, afinal temos pela frente 9 jogos e precisamos de 27 pontos (acho que é isso), o que significa que vamos ter que ganhar todos os jogos. O que vale é que só tem timinho: Internacional, Palmeiras, e outros um pouco menos "timinhos".

Mas não se desesperem caros colegas de sofrimento tricolor, fluminense vem de rio, cujas águas correm e por isso o rio nunca é o mesmo. Um dia chegaremos ao mar novamente e aí a redenção será a palavra da vez.

Aos que lerem estas lamúrias camufladas, compartilhem comigo esse infortúnio da segundona, no meu entendimento inevitável, e tenham mitigado o seu sofrimento.

Saudações tricolores.