Warren Buffet, investidor norte-americano e detentor de uma das maiores fortunas individuais do planeta, é o autor da conhecida frase “O preço é o que você paga. O valor é o que você leva”. Nesse conceito, enfatiza a percepção do cliente sobre o produto ou serviço prestado, daí ser o valor descolado, em variados graus, do preço. Quando se pensa em uma mercadoria, torna-se mais fácil entendê-lo e estimar o preço dela conforme algumas poucas variáveis. Entretanto, em serviços complexos, como na prestação de cuidado em saúde, o valor nem sempre é fácil de se estimar – em grande parte pelas incontáveis e sutis variáveis que podem ocorrer.
Na verdade, os serviços são produtos intangíveis e, de modo diverso de uma simples mercadoria (commodities), na qual há apenas a transferência de propriedade, apresentam-se como uma “experiência” entre pessoas, na qual a eficiência e a eficácia são a medida. Se nesta o fundamental é a valorização pelo cliente conforme suas necessidades e expectativas, naquela a base é o desempenho, a “performance”, considerando o melhor pelo menor preço. Em economia, diz-se que a percepção de valor é o indicador da qualidade do vínculo gerado entre a marca e seus públicos a partir de experiências proporcionadas pela empresa, seus produtos e serviços, com o objetivo de gerar resultados.[i]
Michel Porter, em seu livro em parceria com Elizabeth Teisberg Repensando a saúde,[ii] refere-se à equivocada visão de commodity que até agora se tem sobre a assistência à saúde. Deixou claro, então, que a estruturação do sistema de valorização e precificação na saúde trata a todos como iguais, como se os “resultados fossem sempre os mesmos e todos os pacientes tivessem as mesmas preferências”. E ainda sentencia que esta prática “perpetua as dramáticas diferenças entre qualidade e eficiência”.
O sistema pay-for-performance (P4P ou PFP) já é realidade nos Estados Unidos da América e baseia-se no princípio do “valor”, ou seja, na compensação financeira pela prestação de serviços médicos em função do desempenho alcançado, determinados, fundamentalmente pela qualidade e eficiência. A premissa é, portanto, vincular o pagamento ao resultado obtido.
Ao se confrontar o conceito de valor, como sugerido por Warren Buffet, com o conceito de desempenho em saúde, faz-se necessária uma reconciliação entre percepção e desfecho. Esta palavra, muito utilizada na medicina baseada em evidências, refere-se à conclusão de uma ação, isto é, à finalização de determinado serviço. Ao se estabelecer padrões de qualidade, cria-se uma métrica; consequentemente a possibilidade de responsabilização (accountability); e, por conseguinte, o pagamento. A questão que se coloca, então, é sobre em que base os padrões devem ser estabelecidos e como podem ser acomodados em situações específicas, considerando a autonomia do profissional, do paciente e o respeito à sua privacidade.
Pensar em pagamento por desempenho vem ao encontro de outra experiência que, embora já há algum tempo no Brasil, vem se tornando um pré-requisito em estabelecimentos assistenciais de saúde de ponta – a Acreditação Hospitalar. Pode-se definir Acreditação Hospitalar como um processo pelo qual uma instituição de saúde é avaliada em função de um conjunto de padrões previamente estabelecidos. O processo, geralmente conduzido por determinada organização acreditadora, é voluntário, diferenciando-se, portanto, de processos de legalização e até mesmo certificações específicas, uma vez que abrange a instituição em sua completude. Ao ser acreditada, a instituição transmite à comunidade seu compromisso com a qualidade e evidencia a busca da excelência e dos melhores resultados. Os padrões perseguidos na Acreditação refletem a integração de sistemas gerenciais e clínicos, e têm, como objetivo principal, a redução de riscos nos processos. A aplicação de políticas e procedimentos uniformes determinará a redução da variabilidade na implementação de rotinas clínicas, na análise e na prevenção de eventos adversos.
Os sistemas de acreditação da qualidade no setor saúde têm colocado em destaque aspectos de franca fragilidade em relação à segurança de pacientes e de profissionais, conforme as estatísticas internacionais que relatam a prevalência de eventos adversos.[iii] Sabe-se também que fatores como idade dos pacientes, grau do comprometimento no início do cuidado, duração deste, a fragmentação da atenção à saúde, a inexperiência dos profissionais envolvidos no atendimento, a sobrecarga de trabalho, as falhas de comunicação, a introdução de novas tecnologias e o atendimento de urgência têm impacto no resultado.[iv]
Mudanças em quaisquer organizações são, na maioria das vezes, percebidas como ameaças porque as pessoas temem correr riscos em suas vidas profissionais. Alterações de processos podem incomodar, principalmente se ocorrem repentinamente e trazem, ao menos num primeiro momento, mais trabalho. Há, também, muita resistência à mensuração de resultados, mesmo com o ajuste do risco para os dados apurados – de modo a refletir a complexidade ou gravidade das circunstâncias do paciente. Essa resistência tem origens mais primárias, como o constrangimento da comparação entre os profissionais, o receio de divulgação de informações equivocadas por falhas no processo de coleta e até mesmo pela presunção quase pueril de uma autonomia.
O hospital, mais do que empresas de outros setores, manteve sua estrutura organizacional idêntica durante décadas, por isso as dificuldades hoje encontradas não são poucas, principalmente ao se considerar as grandes inovações tecnológicas. Ao se referir à tecnologia, deve-se entendê-la como o conjunto de processos pelos quais uma organização transforma mão-de-obra, capital, materiais e informação em produtos e serviços de grande valor. Tecnologia é uma maneira de combinar insumos (inputs) de materiais, componentes, informação, mão-de-obra e energia com produtos (output) de maior valor. Contudo, no setor saúde, as tecnologias são, em sua grande maioria, cumulativas, e não substitutivas. Ainda hoje o hospital que adquire um aparelho de ressonância de 3 Tesla não pode abrir mão do tomógrafo e até mesmo da “antiga” ampola de Rx. Poderá o P4P “acomodar” esta escalada?
No setor produtivo, a base de competição entre as empresas flui por camada de mercado, sendo que aquelas que demandam maior desempenho firmam seus pilares na eficácia, na funcionalidade e na confiabilidade, enquanto outras que operam em níveis mais acanhados de qualidade relativa apoiam-se na conveniência e velocidade de resposta.[v] Mas então, como deve ser o comportamento dos prestadores de serviços de saúde considerando os aspectos éticos inerentes? A resposta passa, sem dúvida, pela integração racional dos recursos de modo a diminuir a ineficiência e o desperdício e não é à toa o surgimento de diretrizes, protocolos, etc, aos quais aderir é sinal de boas práticas.
Estudo realizado pelo Banco Mundial (BIRD)[vi] e publicado em 2008 não deixa dúvidas quanto à discrepância na alocação de equipamentos de alto custo em algumas regiões do Brasil, o que denota a ausência de coordenação. Esse mesmo estudo aponta a questão do porte dos hospitais, ou melhor, que estes possuem número de leitos insuficientes, o que não lhes permite operar eficientemente e com qualidade. Cerca de 60% dos hospitais possuem menos de 50 leitos, bem aquém dos 150-250 necessários ao funcionamento otimizado; são, portanto, subutilizados, deixando transparecer a ineficiência na prestação de serviços; o que não significa que muitos desses pequenos hospitais não sobrevivam, pois ainda assim recebem subsídios governamentais, muitas vezes extra orçamentários. Hospitais menores tendem à ineficiência também porque em escala reduzida o “custo” unitário é maior.
Outro fator importante no desempenho e qualidade do serviço prestado é a quantidade de procedimentos realizados em uma mesma instituição, geralmente também associada ao número de leitos.[vii] Esta é uma modalidade da chamada eficiência de escala. Na busca por melhores resultados não se deve negligenciar a eficiência da alocação da tecnologia, principalmente no modo como os insumos (inputs) são estrategicamente combinados. Como em qualquer sistema de pagamento, esses cuidados também farão diferença – e possivelmente mais ainda: farão a diferença.
Enfim, são muitos os fatores que devem ser considerados ao se tentar um melhor ajuste ao sistema de financiamento no setor saúde, seja na saúde suplementar, seja no setor público com seus organismos sociais. O estabelecimento do sistema de pagamento por desempenho requer a adoção de estratégias que venham a melhorar a qualidade e a segurança na prestação de serviço e, assim, promover a satisfação de pacientes, profissionais, organizações e governos. De outro modo, há também que se preocupar com a utilização de indicadores confiáveis, os quais devem considerar a multiplicidade de variáveis, incluindo-se as doenças específicas e acometimentos co-existentes. Os prestadores de serviço, em todos os níveis, não podem mais se abster dessa questão e crer que este modelo passará ao largo destes trópicos.
- Guimarães R, Pinheiro R. Branding – identidade, relações e valor de mercado, em: Gestão integrada de ativos intangíveis. Zanini MT (org.), Qualitymark Ed., 2008, Rio de Janeiro, pag.111.
- Porter ME, Teisberg EO. Repensando a saúde. Porto Alegre, Bookman, 2007. Pag 55
- Donahue KT, O’leary DO. A evolução dos sistemas de acreditação de instituições de saúde. Rio de Janeiro, Ensaio – avaliação e políticas públicas em educação – Fundação Cesgranrio, v.8, p.5-16, 61-71, junho, 2000.
- Weingart S, Wilson R, Gibberd R, et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; pag. 774-777
- Christensen CM, Grossman JH, Hwang J. Inovação na Gestão da Saúde. A receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Porto Alegre. Bookman, 2009.
- La Forgia GM, Couttolene BF. Hospital Performance in Brazil. The search for excellence. The word bank. Washington DC, 2008.
- Noronha, JC, Travassos, Martins MC, et al. Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a qualidade do cuidado: O caso de cirurgia coronariana no Brasil. Cadernos de Saúde Pública 19:1781-89
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